死亡晚餐派对:第二部分 故事九 瞳孔放大的男孩

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    虽然加里·赛尼克(Gary Setnik)已经在急诊室担任专科医师十
五年了，他还是不确定会碰到什么病例。在马萨诸塞州芒特奥本医院
(Mount Auburn Hospital)的任何一天，他都可能碰到鼻塞的小男孩、
突然发病的青少年、患肺炎的老奶奶，或者是心跳停止的高层主管。
随着时间过去，许多个案都会模糊成一团。
    但医生们都会记得某些个案的细节，即使是在多年以后。
    “虽然你看过几千个病人，但还是有少数几个案例太不寻常、太
有价值，因而成为你最重要的记忆的一部分。”赛尼克说，在回忆其
中一个病例时，他靠回剑桥医院办公室的皮椅背上，“而以下我要说
的，绝对是其中一个难忘的个案。”
    “几年前，大约是1985年，10月一个多云的星期天下午。我清楚
记得从档案架上取出下位患者的档案时，立即被手边的资料所吸引。”
    那是个十岁男孩的资料，我称他为肖恩·马修斯(Shawn Mat-
thews).一位分诊护士一一书亘常是在急诊室第一个与新患者接触的
人，已经在肖恩的档案上做了注记。根据护士的说法，这位小男生的
主要症状是头痛与视力模糊。她记录下他的主要症状:患者看起来都
相当正常，特别不寻常的地方在于肖恩左边的瞳孔放大。这是赛尼克
当时所有的资料。
    当时担任芒特奥本医院急诊科主任的赛尼克回忆:“在我还没离开
档案架时，我己经在思考头痛与瞪孔放大的所有可能原因。大多数原因
都是不好的。我有点心急地走到急诊室，自我表明身份。我甚至还记得
房号，是0-R。肖恩坐在检查桌前，父毋和一位妹妹在旁边。找立即注
惫到他睦孔的不对称。右边正常，左边则充润整个虹膜《也就是眼睛有
颜色的部分》。肖恩看起来很好.呼吸正常.也看不出疼痛的样子。他
有点焦虑.但程度不比任何被父毋带到急诊室的十岁男孩高。“
    .我转向父母.并开始询问一些问题。.马修斯先生说，.不像有
些学步期会感染耳疾的小孩.肖恩健康状况极为良好.而且一直都没
事，直到今天吃完早恨.他开始抱怨左眼后方的头部疼痛，还有视力
模溯。当他告诉父母后，他们往意到他放大的晚孔，就立刻带他到急
诊室。没有任何眼睛受伤、用药、点眼药水的记录.也没有任何过去
的病史或家族润史。他没有发烧，也没有脖子似硬。.
    接下来.赛尼克直接询问肖思.男孩告诉他.头会持续险隐作
痛，而且是在不正常的眼睛正后方。肖恩说话、咀嘴、吞咽或走路都
没有问题.平衡也没有困难。当头痛开始时.他正在房里玩，并没有
发生任何不导常的事。
    在帮肖恩检查之前.赛尼克开始思考接下来要做的事。“我在想
他是否需要其他更精密的检查.以及借助小儿神经外科医生的专业知
识。急诊科医生的心思总是会想到两三个步熟以后的事情.时间是关
健。要区分急诊医学与其他专科就是.时间是处理患者的主要因家。
我已经在想.我需要将男孩转诊到有小儿神经外科医生的医院吗?需
要叫救护车还是让父母开车载他?最开始，我有两项可能的疑虑。肖
睑孔就是眼睛中央的区城，被有色区城(虹腆)所包围。虹膜事实上
是眼睛这个器官待续去调整晚孔大小的负贵单位，而睦孔就是虹腆里
面的一个润。虽然我们经常把这样的机制视为理所当然。想象一下，
从漆黑的电影院里走出到明亮的阳光下。虹膜水无止境的任务的宜要
性.立即显而易见。在电形院的昏暗灯光下。虹膜的扩张肌会收缩使
睑孔放大，让更多光线冲击视网膜。这样我们在黑暗中才能看得更清
楚。照相机光圈的设定.也是运用相同的机制。当你走出漆黑的电影
院，阳光涌人视网膜.对于放大的瞪孔来说光线太多了。你会自动地
眯吸.并用手趁挡眼睛。用不了几秒钟，虹膜的括约肌会紧绷让晚孔
变小.让更少的光线进人眼睛。
    喃孔持续的依据明亮度与观看物体的距离.调整再调整。大致来
说.两边的暄孔大小应该是一致的，但是至多约有百分之二十五的正
常人，睑孔大小会有些徽差距.而且可能间歇性及润发性地发生.且
可能从一边转换到另一边。
    就像控制全身的所有肌肉.神经系统同样控制着虹腆。而且就像
身体的非自由肌，负贵我们不自觉的身体机能(如心脏、肠子或肠
肌)一样.调整晚孔大小的就是自主神经系统。自主神经系统又包含
两个部分—交感神经与副交感神经。这就像是身体的阴与阳。交感
神经系统启动身体行动—加速心跳.增加呼吸速率，减少肠子娜动
与唾液分泌—也就是战斗或逃饱的反应。而副文感神经正好相反.
它增加睡液分泌.提升肠子的峨动.使心脏与呼吸速度放慢。至于在
晚孔大小方面，交感神经系统使晚孔放大.副交感神经系统则使晚孔
缩小.就像阴和阳.自主神经系统的这两个部分持续建立两者的平
衡，井在特定的状况下设定正确的方式。
    交感与副交感神经形响眼睛的方式还有一些差异之处，其一是神
经纤维到达眼睛所采取的路径。交感神经纤维深于脊推位于脚腔的位
置.在颐部的神经节重新编组，然后顺着血管直达虹腆。副交感神经
纤维深植于大肺中框，也就是脑干原生部位.成为第三颅神经的一部
分由大脑出发。这条神经包含控翻眼球移动的其他纤维.沿着颅骨壁
直达眼球。当它退出大脑，就进人所谓的蛛网膜卜(suharachnoid),
也就是脑脊液蛋白存在的区城。这种清滋的液体供给大脑与脊椎养
分.并充当减震器。当第三颅神经穿越此充满脑脊液的空间时.很容
易受到此区城结构的挤压。其中之一便是后传达动脉，也就是连接大
脑前半部与后半部动脉供给的血管。如果有东西压迫了此区城的神
经，那么阴与阳就会失去平衡.在这种状况下.造成压迫的东西会挤
压副交感神经纤维，减缓其功能。因为到达眼睛的路径不同.交感神
经会维持活跃，不受影响.造成晚孔放大。
    有了这种解剖结构的概念.加上肖恩喂咙.脖子.肺与腹部的检
查都正常，赛尼克于是将他的注惫力转移到男孩的神经系统上。他检
查了肖恩的感觉、力盆、平街感与反射能力.他从颅骨听取杂音—
也就是大肺血管交缠造成的嘶嘶声。他用检目镜检查视网膜.寻找大
脑肿胀或出血的迹象。他还检查了肖恩的脖子是否住硬，这是蛛网膜
下腔发炎的指标。
    .我非常仔细地检查了他的眼球移动，因为控制晚孔的神经也同
样控制了眼球的动作。他的眼球移动完全正常。“赛尼克回忆，“我又
梭查了所有十二条烦神经.还仔细地检查了暄孔。当你对着一边晚孔
照光.两边瞳孔都会收缩，这称为文感反应。结果放大的睑孔并没有
反应。当一个人本来看远方物体转而粉近处物体时，晚孔也会收缩.
这称为视觉调节反射，而他放大的暄孔在移到近处物体时也没有收
绷。.但除了睦孔放大。肖恩看起来健康得很。
    说不通!
    .检查结束后.我韶回椅背.我记得我将手指放在称胡子的下巴
上.思考着。我被男孩粉起来健康的棋样卡住了。我的直觉是他根本没
病。身为急诊科医师.你会产生那种直觉.这不科学.但你还蛮搜长
的。有时候，你不会凭反射去行动。而只是坐下来给自己空间思考。我
面对的是最不寻常的情况。对我而言，最可能的诊断—神经出血或压
迫，已经越来越不像是可以理解的问题。重点是.肖思在我看起来一
点都不像生病的样子。还有.他的眼球移动正常，我认为.神经创伤
造成晚孔放大却不影响到使眼球移动的肌肉，相当不导常。.
    赛尼克清楚地知道，常见压迫第三颅神经的原因是后传达动脉的
动脉润。动脉溜是位于动脉脆弱部位的突出物。就像轮胎的脆弱部位
会被里面的空气压迫鼓出.动脉溜也可能在血液的压力下从动脉鼓出
来。动脉瘤可能发生在身体任何部位的动脉。大脑内部或附近的动脉
庙相当常见.发生率约为百分之二。在大多数个案中.并不会引发症
状.所以不会被发现。但因为某些尚未被完全理解的原因，有些患者
的动脉瘤会开始长大。有时长得足够大.甚至会破裂。在这种情况
下.患者通常会感到剧烈疼痛.可能是有生以来最难耐的头痛。因为
这些动脉瘤通常位于蛛网腆下腔.所以这样的出血就被称为蛛网膜下
腔出血。通常需要电脑断层扫描.或通过搜椎穿刺才能确诊。
    发生蛛网膜下腔出血后.患者必须迅速得到处里。在80年代末
期，当这类个案发生时.主要的处及便是开颅手术。首先必须用血管
造影术确认动脉庙所在.然后快速处理.使其与循环隔离，并避免患
者持续出血。
    当赛尼克为肖恩看病时，血甘造形术尚有风险。做法是从腹股
沟的股动脉擂人导针，蜿蜒蛇行到主动脉。然后进人大脑主动脉。
患者会被注人少t的染料.然后照X光。染料会显出大脑动脉的轮
脚，如果有动脉启.就会显示在X光片上。一旦确认了动脉溜的位
工，受过特别训练的神经外科医师会在头盖骨上钻泪.取下一块头
盖骨.打开脑袋。外科医师会仔细地拨开大脑.找出有动脉瘤的主
要血管。接若在动脉瘤底部放l金属钳.使其隔绝于循环之外.避
免任何后续的破裂。
    现在有比较不具任人性的动脉臼疗法，称为血管内栓塞疗法
(endovascular).受过特殊训练的医师会利用类似于血管造形术的导
管，将铝圈里人动脉痛内。铝圈会使动脉庸内的血液凝结.这样一
来，就使动脉瘤排除在掀环之外.达到与手术相同的功效。
    动脉瘤并不一定会造成蛛网膜下胶出血.有时候它只会长大但不
会破裂。如果动脉溜碰巧在后交通动脉上，通常会压迫到第三条颅神
经。这样一来.瞳孔就会放大，伴随轻徽头痛。如果赛尼克的担优成
为现实.肖恩可能需要转送到小儿神经外科中心.接受血管造形术与
开颅手术。
    “就在这时，我记起五年前看的另一名患者。他是在化学实验室
做实脸的哈佛研究生.也是因为睑孔放大来的。他正在研究阿托品
(atropine).这是很可能造成晚孔放大的化学物质。他不小心沾到手指
上.然后不经愈地揉了眼睛。不知怎么的.这两个个案在我心头联系
了起来。.
    阿托品有个悠久且多变的历史。阿托品是一种生物碱.萃取自产
于欧亚结出黑色甜浆果的草本植物。植物学家称其为顺茄(Atropa
belladonna)，它比较通俗的名宇是致命的茄科植物.或者恶魔的樱
挑。这种植物遥布各处.中欧与南欧，西南亚、阿尔及利亚与北笑大
多数地区都可以见到它的踪迹。这种瀚木植物可以长到几英尺高，而
且偏好大树下的阴凉处。树叶呈深绿色、大小不一，叶长约3-10英寸
不等。深萦色的花在六七月间出现.盛开于整个九月间，此时会结出像
，J硕挑般大小的黑色浆果。这些浆果里的深色汁液诱人地香甜。
    这种草本植物属于茄科，种系包含多种植物，有些是可食用的.
有些刻对人类具有毒性。作为人类盆要的食物来裸的番茄、茄子，红
辣椒、塔巴斯科辣椒《Tabasco peppers》以及马铃.都是茄科的。喇
叭花也屁于这个物种。还有提炼烟碱(俗称尼古丁)的烟草。烟碱对
人类有许多作用一一有些有毒性，有些则有助生理功能。
    虽然现在马铃薯属于人类的食物链之列，但并非一开始就如此。
马铃薯可能最初在一万三千年前源于智利的安第斯山脉，但直到五千
年后才于该地区种植。当西班牙人在16世纪末接触到马铃薯时.他
们一点都不喜欢。其中一个原因是:马铃薯没有一定的生长季节，这
是欧洲人不习惯的。另一个原因是:欧洲人认为马铃薯的植物外观，
跟西方社会恐惧千年的一种植物非常相仿。
    来看看天仙子(henbane)这种植物。这种植物是欧洲与亚洲许
多地区的本土物种，曾经被引进新世界今。它的叶片具有药用价值，
已经被使用了两千年之久。它包含两种生物碱:蕊若碱(hyoscya-
mine)与东菠若碱(scopolamine )，其对人类有相当重要的药物作
用。天仙子通常会造成幻觉、瞳孔放大、心神不定与皮肤潮红。据说
埃及艳后使用这种植物的萃取物谋杀敌人，虽然当她决定结束自己的
生命时，是让毒蛇咬伤。她也知道一种稀释的用法，就是放人眼中使
瞳孔放大，让自己看起来更加诱人。古希腊人与古罗马人也深知天仙
.子的用途，据说阿波罗女祭司会使用它来增加自己宣言的精确度。中
古世纪，天仙子的萃取物是给囚犯的毒药。传统的德国比尔森啤酒则
用它来酿酒，直到1516年《巴伐利亚纯净律法》(Bavarian Purity
Law)颁布禁令后，才倾向以啤酒花来酿酒。

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