第一部分 当人类遇上病原体 故事四 都是海绵惹的祸

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      “当事情开始的时候，我们刚从加州回来。”约瑟芬·利莫内
(Josephine Limone)回想起1992年6月自己生病时这么说，“我的丈
夫阿方索是位牙医，我们才去棕搁泉参加牙医会议。回来几周后，我
记得我的腋下很酸，刚开始我记得是左边，然后是右边。当我移动手
臂时，尤其酸。我搭地铁上班，当我举起手拉列车上的拉环时，真的
很痛。”
    利莫内是位迷人的女性，蓄着及肩的深褐色头发，当时正值二十
五岁。她和阿方索住在曼哈顿商业区与住宅区间的中间地带，于蒙特
西奈医学中心(Mont Sinai Medical Center)的临床实验室担任行政助
理。“接下来我注意到腋下肿起来，感觉像是大理石。阿方索看了看，
说是淋巴结肿大。我正准备去看妇科医生，因为其中一个肿大处非常接
近胸部。那让我有些担心，可能催患乳腺癌的念头浮上心头。”
    第二天，准备换装上班时，利莫内察觉到非常奇怪的症状—身
体的各个部位均出现了斑点。“刚开始，我觉得那不过是座疮罢了。”
她回想，“但是它们出现的位置都很不寻常:肚子、小腿，还有一颗
在膝盖。”她擦了治皮肤小包的金缕梅配剂，希望一两天就会干掉。
但几天后，斑点依旧在，接着她的头开始隐隐作痛，还有轻微发烧。
她知道该看医生了。
    “我请当时任职单位里的医学主任内维尔·科尔曼(Neville Cole-
man)医生帮我看看那些斑点。”利莫内回想，“他知道我一年前长过
水痘，认为可能是水痘复发。”科尔曼打电话跟蒙特西奈医学与微生
物学教授爱德华，博托内(Edward Bottone )博士谈谈。两位医生简短
地讨论了这一个案，科尔曼请约瑟芬到博托内的办公室做正式的问诊。
    博托内检查工作的一部分是要小心翼翼地切开利莫内的白头粉
刺—里头有脓的微小隆起，并且取样放在显微镜下观察。首先他使
用确认病毒引起的水痘的特殊染剂，检查结果正常，很快排除了这个
可能性。接着，利用其他染剂看看是否有其他细菌的踪迹。取样中有
白细胞和少量细长的杆菌。他仔细地将部分取样置于培养皿，以确定
细菌的种类(如果有的话)。在确切结果出来前，需要几天的时间。
    与此同时，他告诉利莫内，如果出现新的斑点，要马上打电话
给他。
    要诊断出疹子的病人，有时候看似简单，有时候却很困难。任何
所要尝试的诊断基础，都靠对病人的问诊。这可以从最基本的人口统
计数据开始:年龄、性别、种族、职业、休闲习惯及嗜好。接下来医
生会去了解事情发生的经过。疹子是先出现在皮肤的一部分，再蔓延
到其他部位?还是同时布满全身?病人还有其他相关症状吗?发烧或
腹泻?关节肿大或头痛?病人服用过新的药物吗?是由医生所开处方
吗?是从药店购买还是草药?家里养宠物吗?过敏吗?是对环境过敏
还是对药物过敏?家里的其他成员有类似的症状吗?同事呢?
    此外，还可引发无数的相关问题，就像任何侦探式的调查，问题
的解答通常连带出许多新的问题。如果家里有宠物，那么是哪一种?
健康吗?家里的其他成员生病了吗?他们的症状是同时发生的，还是
在之前或之后?有没有共同的接触源?疹子的进程如何?是几个小时
内就蔓延，还是几天抑或几周?
    同任何调查一样，至少在初期，哪条线索可以获得解答，哪条
线索会走人死胡同，并不清楚。所以睿智的临床医生会尽可能从一
些先人为主的观念开始。起初，他们并不知道哪个解答最后可以导
向正确的诊断。
    虽然问诊很重要，身体的检查也很重要，特别是在诊断有疹子的
病人时。皮肤科医生会定义各种不同的疹子。是平的还是隆起的?如
果是隆起的，里面有液体吗?如果有，是清汁还是脓液?医生将这些
特质称为疹子的形态，虽然重要，形态上的差异还是相当局限，因为
皮肤的状况何其之多，可以显示各种疾病的各个阶段。
    平坦的点称为变色疹(macule );隆起的称为丘疹(papule )。如
果丘疹里有脓，就称为脓包(pustule)，如果是清澈的流体，就是水泡
(vesicle)。疹子的形态在某种程度上限制了成因，例如莱姆症的疹子
通常是大片的变色疹;而水痘则通常是水泡。
    当然，疹子的分布也是确诊的重要线索。全身布满疹子吗?这些
点间隔着正常的皮肤吗?或者一点融人其他点，形成大片融合性的疹
子?疹子的演变也是很有价值的一条线索。如果病人有了水泡，是所
有的水泡都处于相同的阶段，还是有些已经干掉，而新的又在皮肤其
他部位形成?
    有些起疹子的案例在确诊时似乎显得简单:只是模式的认定。医
生只需要看一眼，就可以权威地判定。例如一只手腕上的疹子可能为
接触性皮肤炎，是对于表带等某些物质的反应。如果是沿着界限清楚
的区域(称为皮片dermatome，也就是有特定皮肤神经的区域)所发
的疹子，通常是由带状疤疹(shingles)造成，也就是水痘病毒在特定
的脊椎神经复发。
    几天后，利莫内来复诊，右上臂有新的疙瘩。“我做了两件事，”
博托内回想，“我要她去找传染病专科医师。医生觉得疹子可能是昆
虫咬伤所造成，而且不以为意。我于是建议她去找皮肤科医生玛莎·
戈登(Marsha Gordon ),”
    戈登医生过去曾经帮她看过小问题，包括最近的水痘。看了一眼
之后，她请另一位医生来检查患者。“他们问了我一些常规的问题，
例如我有没有使用新的肥皂、新的清洁剂之类的。”利莫内说。医生
告诉她，他们觉得某种病毒感染了她的皮肤。这通常表示，一个人体
内有病毒，而显现在皮肤上的是征兆。像通常在孩提时会得的疾病:
麻疹、德国麻疹及水痘就是典型的例子。
    戈登医生1992年6月25日的手写办公室日志上写道:“病人在
五天前发现两侧腋下出现淋巴结病(lymphadenopathy )。四天前出现
纤细的脓包—有一些分散……现在只剩右臂一颗。有几个分散的红
色丘疹(状态出现在脓包之后)。口腔a膜正常。腋动脉淋巴结增加
(不是腹股沟淋巴结)。”
    但医生在确诊前必须做更多的检查。利莫内回想起来，就在这个
时候，她开始有些担心。她从没想过自己的状况超乎正常。“在身体
状况上，我不觉得自己病得很重，”她说，“但我真正担心的是，没有
人能告诉我，到底是什么造成我的症状。”
    戈登承认她有些疑惑。根据利莫内的病史以及她的症状，不符合
各种感染的特征，皮肤科医生于是得以排除以下症状最常见的成因:
带状疤疹与单纯疤疹(单纯造成疤疹的病毒，有可能蔓延至全身)及
接触性皮肤炎—当皮肤接触到刺激物所发生的疹子或过敏反应。由
于病状的形态是脓包性的，性传染病(淋病)的可能性也提升，但因
为各种临床与流行病学上的理由，这个诊断也立即被排除了。
    尽管皮肤科医生认为，不特定的病毒最有可能，但还要焦虑地
等博托内所做的细菌培养结果出来，因为医生正在考虑另外一种可
能性。

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